Pablo Priego Jiménez 

Unidad de Cirugía Esofagogástrica y Bariátrica
Hospital Universitario Ramón y Cajal
Profesor Asociado de Cirugía. Universidad de Alcalá de Henares

HISTORIA DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL CÁNCER GÁSTRICO

Las primeras noticias en relación a los tumores gástricos datan de los papiros de Ebers en Egipto (3000 A.C.), en las anotaciones de Hipócrates y en los escritos de Celso en el siglo I D.C.(1). Hipócrates, que vivió en Grecia en el siglo 4 A.C., fue el primero en describir la enfermedad, acuñando los términos "cáncer" y "carcinoma". Dado que en la cultura egipcia, helena y romana estaba prohibido el estudio anatómico de los cadáveres, la teoría carcinogénica postulaba la existencia de tumores externos que penetraban desde el exterior a través de la piel e infiltraban los tejidos y órganos internos. Según Hipócrates, las enfermedades se producían por la absorción de la bilis negra desde el intestino a la sangre, por lo que los tratamientos de la época consistían en purgas, enemas y sangrías. Más adelante, en el compendio Enciclopedia médica de Avicena o Canon de Avicena, del gran Avicena (980-1037), se encuentra una posible descripción de cáncer gástrico.

La primera autopsia por esta enfermedad la hizo Antonio Benivieni en Italia (1443-1502). Al abrir el cadáver, encontró que el estómago se encontraba indurado en su parte distal, con una completa obstrucción al vaciamiento gástrico, motivo por el cual, el fallecimiento en aquella época era inevitable.

A raíz del incremento de autopsias realizadas a partir del siglo XVI, se produce un cambio en los conocimientos sobre las enfermedades, y es en el siglo XVII cuando comienza la era de la oncología moderna, sobre todo gracias al tratado "Dissertatio Academica de Cancro", del Dr. Peyrile (Lyon-1774) (2). En 1793, Baillie(3) realiza la primera descripción acerca de úlceras y cáncer gástrico, pero no es hasta la publicación del anatomista francés J. Cruveilhier (1835) cuando el cáncer gástrico comienza a ser mejor conocido(4).

Un famoso personaje histórico que falleció de manera secundaria a un cáncer gástrico fue Napoleón Bonaparte durante su exilio en la isla de Santa Helena en 1821.

Se considera que la primera cirugía gástrica de la historia fue la extracción de un cuchillo del estómago, realizada por el cirujano barbero de Praga Florian Mathies (1602), mientras que debemos esperar hasta 1849 para documentar la primera gastrostomía, efectuada en Estrasburgo por el profesor Charles Sedillot. Desafortunadamente, y a pesar de realizar este procedimiento en varias ocasiones, no obtuvo el éxito deseado (1).

La primera gastrectomía parcial (antrectomía) de la historia en un paciente con un cáncer gástrico fue realizada por el profesor Jules Emile Pean el 9 de abril de 1879 en París, sin embargo, desafortunadamente su paciente falleció 4 días después(5). En 1880 otro famoso cirujano polaco Ludwing von Rydygier, en Cracovia, realizo la misma cirugía, pero el paciente falleció la misma noche de la intervención(6).

Figura 1: Theodore Billroth (1829-1894).

La primera resección gástrica con éxito fue la efectuada por el profesor Theodore Billroth en Viena en 1881. Para reconstruir el tránsito, realizó una anastomosis gastroduodenal mediante 54 suturas de seda, conocida actualmente como reconstrucción tipo Billroth I  2). La paciente falleció a los 4 meses secundario a metástasis hepáticas múltiples y carcinomatosis peritoneal (7). Hoy en día, Billroth es considerado como el "padre de la cirugía gástrica".

Figura 2: Bilroth I. Figura 3: Bilroth II. Figura 4: Reconstrucción en Y de Roux.

Cuatro años después (1885), Billroth realizó una modificación de su técnica original, restableciendo el tránsito intestinal mediante una gastroyeyunostomía, conocida hoy en día como reconstrucción tipo Billroth II .

Con el paso de los años, se empezaron a observar los problemas de este tipo de anastomosis, con presencia de reflujo biliar, y con acodamientos del asa aferente relativamente largas. En 1897, Roux para evitar los problemas acontecidos con el Billroth II, preconizó la reconstrucción mediante un asa en "Y", cuyos principios se mantienen vigentes hoy en día  (1).

La primera gastrectomía total de la historia fue efectuada en 1884, en Cincinnati (EEUU) por el cirujano Phinneas Connor, pero desafortunadamente, la paciente falleció durante la intervención(1).

Sucesivas gastrectomías totales exitosas fueron efectuadas por los doctores Karl Schlatter en Zurich (1897)(8) y por Charles Brooks Brigham en Boston un año después.

Hitos importantes en esa época fue el intento de utilización de gastroscopios para el estudio de las úlceras gástricas (Mikulicz 1881) y de los estudios baritados gástricos (Hemmeter 1895).

En los comienzos del siglo XX, las tasas de mortalidad secundarias a gastrectomía, rondaban el 16% (Mayo Robson-Inglaterra). Comienzan a introducirse diferentes modificaciones a la técnica de la gastrectomía. Así, en 1920, Pauchet destacó la importancia de resecar el epiplón mayor en bloque durante la gastrectomía, junto con la exéresis de los ganglios pilóricos y peripancreáticos en tumores antrales(1). Balfour, cirujano de la Clínica Mayo (EEUU) publica una series de gastrectomías realizadas entre 1906 y 1931, reportando que la tasa de operabilidad era del 45%, la de resecabilidad del 19% y la mortalidad operatoria del 13.9%. Señala la afectación linfática como un factor pronóstico importante(9). En 1951, y tras la observación de McNeer(10) de que tras una gastrectomía parcial se producía una recaída tumoral en el remanente gástrico en un 50% de los casos y una recaída ganglionar en el 22%, diversos cirujanos como Longmire(11), propusieron realizar en todos los casos una cirugía más radical con una gastrectomía total y linfadenectomía de todos los grupos ganglionares perigástricos.

El inicio de la cirugía gástrica en España se centra entre 1885-1890(12). En aquella época, en Madrid realizaron las primeras gastroenteroanastomosis y gastrectomías los cirujanos Ribera Sans, Bravo Coronado, San Martín de la Torre y Calvo Guedea; mientras que en Barcelona destacaron a Ribas i Ribas (Figura 5), Salvador Cardenal, Fargas, Recasens, Esquerdo y Rusca. En otros puntos de España surgen también pioneros de la cirugía gástrica como Domínguez Adamé en Sevilla, Madrazo en Santander y Caldelas en Santiago de Compostela.

En aquella época quedó establecido que la gastrectomía era la intervención ideal para el tratamiento de la neoplasia gástrica, mientras que se dejaba la gastroenterostomía para el manejo de la úlcera gastroduodenal, o de aquellos tumores técnicamente irresecables.

Figura 5. Enrique Ribas i Ribas (1870-1935).

La discusión en el manejo de la úlcera gástrica se mantuvo durante muchas décadas en nuestro país. Probablemente, el cirujano español que más luchó por el cambio fue Luis Urrutia de San Sebastián. En 1919, en el Primer Congreso Nacional de Medicina, expuso que la úlcera debía ser tratada mediante una gastrectomía, y que la simple gastroenterostomía, se practicaría únicamente en caso de dificultad técnica o cuando el estado basal del paciente lo contraindique. Otros cirujanos españoles partidarios de la resección fueron el catalán Manuel Corachán y en Madrid Alberto Catalina Prieto. Sin embargo, pronto se puso de manifiesto que ni la gastrectomía ni la gastroyeyunostomía iban a solucionar el problema de la úlcera gastroduodenal.

A nivel mundial, en la segunda mitad del siglo XX, las complicaciones derivadas de la gastrectomía total disminuyeron progresivamente gracias a la mejoría de las técnicas anestésicas, de los cuidados postoperatorios y al surgimiento de dispositivos de sutura mecánica. Se extiende el concepto de cirugía oncológica radical, realizándose grandes resecciones gástricas en bloque con órganos vecinos como el bazo y el páncreas, y se efectúan grandes linfadenectomías regionales. La realización de una gastrectomía total por necesidad, se extendió hasta los años 90. A partir de ese momento, las publicaciones demostraron que en caso de tumores distales y con histología de tipo intestinal, márgenes de más de 3 cm eran suficientes para obtener resultados oncológicos similares a los de la gastrectomía total, con una mejoría en la calidad de vida.

Cirugía laparoscópica

La aplicación de la cirugía laparoscópica al tratamiento del cáncer gástrico data de 1992. Kitano(13), en Japón, realiza la primera gastrectomía parcial distal video-asistida por cáncer gástrico.

En Occidente, destacamos la labor del cirujano español Juan Santiago Azagra, que en 1993 llevó a cabo su primera gastrectomía distal con reconstrucción tipo Billroth II totalmente laparoscópica, y posteriormente efectuó la primera gastrectomía total completamente laparoscópica en 1995(14-16).

El desarrollo del abordaje laparoscópico en el tratamiento del cáncer gástrico no ha sido paralelo en Oriente y Occidente. La diferencia entre los tipos de tumores, más localmente avanzados y con afectación de órganos vecinos en Occidente, ha hecho que su implementación haya sido más lenta en comparación con otros procedimientos laparoscópicos. Sin embargo, el papel de la cirugía laparoscópica en el manejo del cáncer gástrico es innegable, y ya aparece como tratamiento de elección en el cáncer gástrico precoz en las guías oncológicas orientales.

Manejo multidisciplinar

El manejo en el tratamiento del cáncer gástrico ha cambiado de manera sustancial en los últimos años. Hoy en día, el tratamiento de esta patología no se concibe fuera de un comité multidisciplinar formado no sólo por cirujanos, sino también por oncólogos, patólogos, gastroenterólogos, radiólogos... La decisión terapéutica debe ser individualizada según las características de cada paciente, y si bien antaño el tratamiento quirúrgico era el único existente para los pacientes con cáncer gástrico, hoy en día, existe una evidencia científica clara del papel de la quimioterapia perioperatoria o quimioradioterapia postoperatoria en el aumento de la supervivencia de estos pacientes.

Antes de hablar de los pacientes que pueden beneficiarse de este tratamiento neoadyuvante, hay que efectuar un completo estudio para realizar un estadiaje preoperatorio adecuado. Las herramientas de las que disponemos hoy en día son la endoscopia oral junto con la toma de biopsias para posterior estudio histológico, la tomografía axial computerizada (TAC), y la eco-endoscopia.

Aunque existe un esquema básico de actuación que aparece claramente definido en las guías de la ESMO y la NCCN, cada hospital ha adaptado el esquema y ha creado sus propios algoritmos de tratamiento en el seno de cada comité multidisciplinar. En nuestro centro, el manejo del cáncer gástrico consistiría en realizar un completo estadiaje preoperatorio con las herramientas que previamente he citado:

- En el caso de que el paciente tenga una displasia de alto grado, un carcinoma in situ o un tumor T1 (limitado a la mucosa) y sin ganglios positivos, se planteará en casos seleccionados una resección endoscópica submucosa. Recordemos que los criterios para efectuar este tipo de tratamiento serían tumores no ulcerados o ulcerados < 3 cm pero siempre y cuando se encuentren confinados a la capa mucosa.

- Para los tumores T1-2 sin evidencia de afectación ganglionar, el tratamiento quirúrgico de elección sería la gastrectomía. Las guías japonesas y coreanas del cáncer gástrico ya aceptan que en casos de "early cancer", el abordaje mínimamente invasivo sería la técnica de elección, si bien, esto va a depender del conocimiento de la técnica quirúrgica por parte del equipo quirúrgico.

-Los tumores T3-4 o con sospecha de ganglios positivos en las pruebas de extensión preoperatorias, se beneficiarán de realizar una laparoscopia exploradora, para estudio citológico y poder descartar carcinomatosis peritoneal no evidenciada con las técnicas habituales. De esta manera no sólo vamos a evitar laparotomías exploradoras, sino que también vamos a poder planificar correctamente el tratamiento del paciente con cáncer gástrico. En el caso de que la laparoscopia exploradora no evidencia ningún implante peritoneal o las biopsias y citologías resulten negativas, el paciente comenzará a recibir un tratamiento neoadyuvante con quimioterapia. Los regímenes de tratamiento con quimioterapia han ido modificándose a lo largo de los años, pero hoy en día, parece que el que se asocia a una mayor mejora en la supervivencia global de los pacientes sería el esquema FLOT, con 4 ciclos preoperatorios y 4 postoperatorios de fluorouracilo (2,600 mg/m2), leucovorin (100 mg/m2), oxaliplatino (85 mg/m2) y docetaxel (50 mg/m2). Una vez completado el tratamiento (que ocurre en prácticamente el 90% de los pacientes), y tras un nuevo TAC abdominal para visualizar la respuesta del tumor al tratamiento, el paciente es intervenido quirúrgicamente entre 4-6 semanas después del fin de la quimioterapia y se efectúa la gastrectomía. El abordaje de la técnica quirúrgica continua siendo motivo de debate en la comunidad científica. Si bien en las guías internacionales, el abordaje laparoscópico se encuentra únicamente encuadrado en el tratamiento del "early cancer", cada vez son más los grupos que están demostrando similares resultados postoperatorios y oncológicos a medio-largo plazo con la cirugía laparoscópica en el tratamiento de tumores localmente avanzados. En el momento actual existen muchos estudios orientales que están evaluando esta particularidad, y esperamos que en los próximos años tengamos una respuesta ante este tipo de duda.

Finalmente, y una vez el estudio anatomopatológico ha sido efectuado, en función de si la resección ha sido oncológicamente inadecuada (R1), o con factores de mal pronóstico (ganglios positivos, gran tamaño tumoral...), el comité multidisciplinar decidirá de forma individualizada si el paciente debe seguir recibiendo tratamiento quimioterápico o quimioradioterápico adyuvante, o por el contrario se efectúa seguimiento en las consultas.

-Por el contrario, y si el paciente tiene un tumor con carcinomatosis peritoneal, en función del cálculo del índice de carcinomatosis peritoneal (ICP), se decidirá bien por un tratamiento con finalidad citorreductora y aplicación concomitante de quimioterapia hipertérmica intraperitoneal (HIPEC), o bien en caso de que la carcinomatosis peritoneal sea desmesurada y siempre y cuando hayamos descartado las metástasis sistémicas, se podría ofrecer a estos pacientes la administración de la quimioterapia intraperitoneal presurizada en aerosol (PIPAC) como alternativa de tratamiento paliativo con una baja tasa de morbimortalidad.

Programas de rehabilitación multimodal (ERAS)

En la última década, y como consecuencia de la aplicación de las técnicas mínimamente invasivas, se ha extendido el uso de medidas de rehabilitación multimodal (RM) en pacientes sometidos a una gastrectomía. Esto ha facilitado con una evidencia científica importante una más rápida recuperación postoperatoria, disminución de la estancia hospitalaria y de costes asociados al procedimiento(17). Entre las medidas adoptadas en el seno de estos programas, se promueve la no colocación de catéteres venosos centrales, sonda nasogástrica, drenajes..., así como iniciar la tolerancia oral y la movilización el mismo día de la intervención.

Controversias quirúrgicas actuales

Además de la ya comentada controversia en relación al abordaje mínimamente invasivo, existen otros aspectos relacionados con la técnica quirúrgica que han ido modificándose a lo largo de la historia.

En primer lugar, en cuanto a la magnitud de la resección, las guías japonesas actuales(18) recomiendan que debemos conseguir unos márgenes de seguridad de al menos 3 cm en el caso de tumores T2 o más profundos con crecimiento expansivo (tipo intestinal), y 5 cm para aquellos con crecimiento infiltrativo (tipo difuso con células en anillo de sello). En aquellos tumores que invaden el esófago, un margen de 5 cm no es necesariamente suficiente, pero sí que es deseable que la biopsia intraoperatoria del margen de resección se encuentre libre de tumor para conseguir una resección R0. En el caso de que los tumores sean T1, es necesario únicamente un margen de 2 cm. En base a estas guías, el concepto de gastrectomía total de principio o por necesidad debería ser por tanto abandonado.

En segundo lugar, un debate clásico entre los cirujanos oncológicos gástricos, es el tipo de linfadenectomía. La Asociación Japonesa de Cáncer Gástrico recomienda que la linfadenectomía D2 deba ser el tratamiento de elección en el caso de pacientes con cáncer gástrico avanzado potencialmente curable. La linfadenectomía D1 o D1+ podría ser considerada como opción en tumores T1. Igualmente, advierte que en caso de que los pacientes tengan mucho riesgo o ante circunstancias en las cuales la linfadenectomía D2 no pueda realizarse de forma segura, la linfadenectomía D1+ podría sustituir a la D2.

En cuanto a si se debe efectuar o no la omentectomía, ésta ha sido considerada necesaria dentro de la gastrectomía oncológica por cáncer. Sin embargo, en los últimos años, las guías de la ESMO y de la NCCN, no hacen mención a la omentectomía como parte del tratamiento quirúrgico del cáncer gástrico. En el caso de las guías japonesas, éstas la recomiendan únicamente en casos de tumores T3 y T4.

La necesidad de realizar una bursectomía o no, también es motivo de controversia. Esta consiste en la resección completa de la bursa omental, que comprende el epiplón menor y mayor, la hoja anterior del mesocolon transverso y la capa que cubre al páncreas. El impacto de la bursectomía sobre la supervivencia está todavía pendiente de demostrar y además añade riesgo de fístula pancreática, por lo que no forma parte del proceder estándar en la gastrectomía en Japón. En estos momentos, solo estaría recomendada para tumores T3-4 con afectación de la serosa de la cara posterior gástrica con el objeto de eliminar posibles implantes peritoneales microscópicos.

El último debate concierne a la asociación de esplenectomía y pancreatectomía distal. A pesar de que en el siglo pasado constituía un paso esencial en el contexto de la cirugía oncológica radical, en las últimas décadas se ha demostrado una asociación con una mayor morbilidad en términos de fístula pancreática y formación de abscesos, además de una mayor mortalidad en países Occidentales, sin objetivarse beneficios concluyentes en relación a supervivencia. Hoy en día, es posible realizar una correcta linfadenectomía de la estación ganglionar número 10 y 11 sin que con ello sea necesario extirpar el bazo y la cola del páncreas. Por ello, las guías actuales(18) no recomiendan su exéresis de rutina en todas las gastrectomías, salvo en el caso de que el tumor invada la curvatura mayor, bazo o páncreas.

Finalmente, y a pesar de todos estos avances e hitos experimentados a lo largo de la historia, el cáncer gástrico sigue presentando un pronóstico pobre debido a su diagnóstico tardío. Por tanto, nuestros esfuerzos se deberían basar no sólo en intentar llegar a un diagnóstico lo más temprano de la enfermedad, sino a desarrollar nuevas dianas terapéuticas que consigan frenar la evolución de la enfermedad y prevengan la aparición de metástasis sistémicas.

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